林口長庚醫院遭爆濫用子宮鏡檢查後,中央健保署的後續調查認定,400多件子宮鏡檢查有近300件非必要或適應症不符應核刪,核刪率高達72%。對於這些子宮鏡檢查是否適當,屬於醫療專業的裁量,日後會累積更多的實證依據。唯這類的子宮鏡檢查執行已一段時間,並已累積數百例的結果,過去的審查均未被核刪,卻因一件醫療疏失才爆此案外案,制度中所潛伏的問題應可趁此一併正視。

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由健保統計觀之,相關子宮鏡檢台中玻尿酸山根隆鼻查集中在林口長庚醫院,自然引起許多聯想。但由事件的發展看來,這次事件迥異於一般虛報謊報情事,也許不排除子宮鏡較高的給付價格,誘發醫師選擇子宮鏡的效應。但是,對照長庚這些年來大量採用子宮鏡做相關的診斷與檢查也可得知,長庚醫師在某程度上確信這樣的檢查已是他們在醫療裁量上認定的醫療常規。

也就是說,在某種程度上,是對兩個檢查方式中,選擇一種醫療裁量上自認對病患及對醫院方最有利的方式。這與虛報謊報從中牟利或詐領健保給付的態樣完全不同。

但是,基於醫療裁量選擇的不同,卻造成高達72%的核減率,並追扣健保給付達59萬點,等於說這段期間所做的子宮鏡檢查,大部分都得追繳回來。當然健保署在處分過程中,對這樣的選擇結果仍保有相當的自制,並未處以違反《健保法》第81條的規定處以2至20倍罰鍰,只是認定林口長庚所提供的醫療給付,讓當事人做了非必要檢查或不符健保適應症,以及過於頻繁或重複檢查,而追回醫療給付。

醫療發展日新月異,但醫療也有高度專業性,因此,在某些層次上,目前有保留給醫師高度的醫療裁量權,唯對於各種治療及檢查方式,不論在健保給付或民刑事責任上,限制得符合一定的醫療常規,以免逸出安全範圍,致生損害於病患。

但在這樣的醫療常規認知中,必生很多「創新」的醫療方式,未必見容於主流意見。包括某些非常熱門的關節檢查也有這樣的現象。以長庚本案例為例,它已經使用該方式一段時間,若非出現導致胎死腹中的案外案,這樣的治療方式及給付請領應該是會一直持續下去。

健保署依據的是目前主流的認知標準,長庚堅持的是他們的認知標準,結果卻造成大量刪核結果。與其等待兩軍火車對撞,是否可以考慮在正規給付之外,開闢第二管道,當某些不同於主流的「創新」方式被提出,並已有初步的研究與實驗證實其安全性時,可以先行報備與初步審核,以較寬鬆的標準先行進行小規模的執行。

一來也是某種型式的同儕審查,避免醫療院所一味追求高單價的弊病;二來,健保給付也不至於無辜地被誤為扼殺「創新」技術的殺手。更重要的是,民眾的就醫安全可以獲得更高的保障。畢竟,我們都希望更有效率的治療效果,也希望更安全的檢查技術,可以在享受醫療成果的同時,也可以保有更好的醫療品質。(作者為台北醫學大學法務長、衛政中心副教授)

(中國時報)

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錢裕岳

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